กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร

ที่ 14/2561
วันที่ 20 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสำหรับกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน เขตหมู่ 3,4,6,7และ9 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไอร์แยง จำนวน 59,500.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไอร์แยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,500.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิสมะแอ ตาเละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและผู้ช่วยฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 794,282.74 บาท (เจ็ดแสนเก้าหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบสองบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิหัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและผู้ช่วยฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอเลาะ ยูโซ๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,500.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอิสมะแอ ตาเละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสันต์ โต๊ะนากายอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและผู้ช่วยฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิหัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและผู้ช่วยฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน