กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระโด

ที่ 07/2561
วันที่ 11 กันยายน 2561

เรียน นายก อบต.กระโด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระโด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนวัตกรรมทางสุขภาพเตียงไม้ใผ่ช่วยชีวิต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.กระโด จำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.กระโด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาดือนัน อูมาร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณีจิใจ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 175,567.35 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณีจิใจหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลาแวเต๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กระโด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพัฒน์เจษฎาวุฒิกุลปลัด อบต.กระโด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาริทกูนานายก อบต.กระโด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอาดือนัน อูมาร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010112833302
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวาริท กูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.กระโด

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณีจิใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณีจิใจหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน