กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ที่ 12/2561
วันที่ 27 สิงหาคม 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง จำนวน 55,742.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,742.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะ
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 456,542.89 บาท (สี่แสนห้าหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบสองบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,742.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชี ชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง อบต.ตะบิ้ง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,742.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,742.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16301249
ลงวันที่ 27 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 55,742.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสายบุรี บัญชีเลขที่ 018112545399
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,742.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,742.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน