กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี

ที่ 008/2560
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมสัมมนาการปฏิบัติตนและการดูแลสุขภาพในวัยชราตามหลักศาสนาอิสลาม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกะรุบี จำนวน 41,050.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกะรุบี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,050.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการส่งเสริม (อสม.) ปี 2552ต.กะรุบี อ.กะพ้อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสูหายหล๊ะสุละเกะ
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 804,970.15 บาท (แปดแสนสี่พันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมูซันนาร์เจะหลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะสามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกริชอุปวงษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะการีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,050.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการส่งเสริม (อสม.) ปี 2552ต.กะรุบี อ.กะพ้อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาสายบุรีบัญชีเลขที่ 018112545470
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะการี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะสามะสูหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะสามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน