กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง

ที่ 7/2560
วันที่ 28 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน/พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพและอื่น ๆ ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง จำนวน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้เข้าร่วมประชุมรายชื่อแนบท้าย และนางสาวสาบีด๊ะ อาดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์กองบก
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,313.81 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสิบสามบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาบีด๊ะอาดำผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาบีด๊ะอาดำผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์กองบกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(กรรมการและเลขานุกา่ร)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตูหวันบิลังโหลดนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 28 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ผู้เข้าร่วมประชุมรายชื่อแนบท้าย และนางสาวสาบีด๊ะ อาดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 010752449822
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายตูหวันบิลังโหลด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์กองบก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาบีด๊ะอาดำผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน