กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง

ที่ 8
วันที่ 26 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด จำนวน 36,700.00 บาท (สามหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,715.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอารีย์ สุกแป้น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ สุกแป้่น
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 496,066.01 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นหกพันหกสิบหกบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา บูลพิไชยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,715.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอารีย์ สุกแป้น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน