กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง

ที่ 006/2561
วันที่ 23 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองภาวะสุขภาพของประชาชนตำบลไม้แก่น อำเภอไม้แก่น จังหวัดปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลไม้แก่น จำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลไม้แก่น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวการีมะ เจ๊ะเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวการีมะ เจ๊ะเลาะ
)
อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลไม้แก่น
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 926,182.94 บาท (เก้าแสนสองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรัญญาหนูแก้วปลัดอบต.ตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมัดอัสลามฮาแวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,350.00 บาท (สามหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวการีมะ เจ๊ะเลาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมัดอัสลามฮาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ลงชื่อ
 
(
นางมาลี ศุกร์เพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ตะโละไกรทอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์ เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน