กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกุ้ง

ที่ 2/2561
วันที่ 6 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางกุ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางกุ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ฝึกอบรมการทำลูกประคบสมุนไพรและการนวดด้วยลูกประคบ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 9 บ้านควนพญา จำนวน 5,050.00 บาท (ห้าพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 9 บ้านควนพญา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,050.00 บาท (ห้าพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวขวัญจิตร ฤทธิรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชกาญจน์ ทองใบ
)
เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 245,595.92 บาท (สองแสนสี่หมื่นห้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนวพรนภัส จำแลงนครหัวหน้าฝ่ายการเบิกจ่าย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภานุมาศ บัวเนียมหัวหน้าฝ่ายควบคุมตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางกุ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปราโมทย์ คงเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัช บัวแก้วนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางกุ้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,050.00 บาท (ห้าพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวขวัญจิตร ฤทธิรัตน์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางกุ้ง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน