กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมืองเก่า

ที่ ๑๓/๒๕๖๑
วันที่ 18 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมืองเก่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมืองเก่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจต้านภัยยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายป้องกันยาเสพติดตำบลเมืองเก่า จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายป้องกันยาเสพติดตำบลเมืองเก่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบุญธรรม วรรณศิริ นางวันเพ็ญ เทพมงคล นายณรงค์ นิยมสุข นายดำรง ภู่ทิม นางสาวพิมพ์ชนก วงศรีแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอารี คะสุระ
)
ประธานชมรมอาสาสมัครประจำหมู่บ้านตำบลเมืองเก่า
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 528,379.73 บาท (ห้าแสนสองหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบเอก ชาญ สำโรงบริบูรณ์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมืองเก่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบเอก ชาญ สำโรงบริบูรณ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมืองเก่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายบุญธรรม วรรณศิริ นางวันเพ็ญ เทพมงคล นายณรงค์ นิยมสุข นายดำรง ภู่ทิม นางสาวพิมพ์ชนก วงศรีแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพนมสารคาม บัญชีเลขที่ 011252411181
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมืองเก่า

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน