กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน

ที่ 13/2561
วันที่ 12 กันยายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเตราะบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในกลุ่มอาชีพตัดเย็บชุดมุสลิมและผ้าคลุมสตรี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มตัดเย็บชุดมุสลิมและผ้าคลุมผมสตรี จำนวน 11,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มตัดเย็บชุดมุสลิมและผ้าคลุมผมสตรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มตัดเย็บชุดมุสลิมและผ้าคลุมผมสตรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะ
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,978,363.59 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยหกสิบสามบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยุทธ หวั่นเซ่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะนายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22089547
ลงวันที่ 12 กันยายน 2561
จำนวนเงิน 11,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มตัดเย็บชุดมุสลิมและผ้าคลุมผมสตรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรเเละสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112531465
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบรอเฮ็ง ดอมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเตราะบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรชร เฮ่าบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัยนี มะดีเยาะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน