กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี

ที่ 7/2561
วันที่ 18 กันยายน 2561

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรัง เมืองแห่งคุณภาพชีวิตที่ดีและยั่งยืน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.2 บ้านบ้าหวี จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.2 บ้านบ้าหวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.2 บ้านบ้าหวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 109,680.27 บาท (หนึ่งแสนเก้าพันหกร้อยแปดสิบบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีรัตน์ บุญเศษนักวิชาการเงินบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสวก พลหลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13263811
ลงวันที่ 18 กันยายน 2561
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน ม.2 บ้านบ้าหวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011572459237
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ ชูบุญศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเสวก พลหลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสวก พลหลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน