กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ

ที่ 004/2560
วันที่ 7 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการจาก อสม. เพื่อส่งเสริมการรับวัคซีนพัฒนาการและโภชนาการเด็ก 0 -5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกูแบรายอ จำนวน 29,250.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกูแบรายอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,250.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยกูแบรายอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน สา
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 368,205.94 บาท (สามแสนหกหมื่นแปดพันสองร้อยห้าบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน สาเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮาบีด๊ะ วานิเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดารินา สะมะแอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละแอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เจ๊ะเลาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,250.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยกูแบรายอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เจ๊ะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ลงชื่อ
 
(
นางฮาบีด๊ะ วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮาบีด๊ะ วานิเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน