กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปู่

ที่ 0038735
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาปู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การขออนุมัติเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 760.00 บาท (เจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปรียาภรณ์คงผอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรียาภรณ์คงผอม
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาปู่
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 441,958.89 บาท (สี่แสนสี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบแปดบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุธิดานาคะวิโรจน์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาสงสมอนุกรรมการด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรียาภรณ์คงผอมเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาปู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลองคงใหม่นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 0038735
ลงวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2560
จำนวนเงิน 760.00 บาท (เจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปรียาภรณ์คงผอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.ศรีบรรพตบัญชีเลขที่ 2455001626
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฉลองคงใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาปู่

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาสงสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุธิดานาคะวิโรจน์
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน