กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม

ที่ 5/2562
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2019

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองชีล้อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองชีล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองชีล้อม จำนวน 42,000.00 บาท (สี่หมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลคลองชีล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ธกส.กันตัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรุตรา แม้นเหมือน
)
นักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 137,815.17 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบห้าบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑาพิชช์ ทหารไทยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ หลักขันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมืองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27522431
ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2019
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ธกส.กันตัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407737
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองชีล้อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหงส์ทอง รักเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก โต๊ะดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน