กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง

ที่ 61-L3033-01-04
วันที่ 28 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ตำบลระแว้งปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ระแว้ง จำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ระแว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮาโรน มาหมัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยาหลีหมัน
)
ปลัด อบต.ระแว้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 260,067.72 บาท (สองแสนหกหมื่นหกสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซนับเตาะสาตูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะเจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยาหลีหมันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเกื้อมุณีแนมนายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18766014
ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฮาโรน มาหมัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118139017
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเกื้อมุณีแนม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลระแว้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะเจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะเจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน