กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง

ที่ 031
วันที่ 28 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมฟื้นฟูความรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบลูกาฮีเล จำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบลูกาฮีเล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนพดล คงสาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนพดล คงสาม
)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบลูกาฮีเล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 572,419.08 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นสองพันสี่ร้อยสิบเก้าบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารีซัน หะยียะผาเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ฮูลูสาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนพดล คงสาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552686270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ลงชื่อ
 
(
นายนายภูมินันท์ มณีโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารีซัน หะยียะผาเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน