กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 45/2562
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง จำนวน 661,150.00 บาท (หกแสนหกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานประกันสังคมจังหวัดตรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา พรหมมี
)
สัตวแพทย์ชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายบริหารฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 15,686,169.53 บาท (สิบห้าล้านหกแสนแปดหมื่นหกพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตินาฎย์ ทิพย์มณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ ช่วยบำรุงปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชิต วิโนทัยนายก เทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17495971
ลงวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2562
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานประกันสังคมจังหวัดตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชิต วิโนทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ยอดเพชรผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo