กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง

ที่ ุ62-L8285-01-004
วันที่ 12 พฤศจิกายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ “ แก้ปัญหาเด็กตันหยงขาดรับวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ปี 2562 “ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมะนังยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงงานประกันสุขภาพ ร.พ.ส่งเสริมสุขภาพ ต.มะนังยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 282,960.36 บาท (สองแสนแปดหมื่นสองพันเก้าร้อยหกสิบบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายยุกต์ ราชนุ้ยรักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ บุญบูรณะกิจผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุกต์ ราชนุ้ยรักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาเหะมูหามัด อัลอิดรุสนายก เทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงงานประกันสุขภาพ ร.พ.ส่งเสริมสุขภาพ ต.มะนังยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118126317
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาเหะมูหามัด อัลอิดรุส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง

ลงชื่อ
 
(
นายยุกต์ ราชนุ้ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายยุกต์ ราชนุ้ยรักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน