กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน

ที่ 31/2562
วันที่ 21 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลผู้สูงอายุยุคปัจจุบัน บ้านลูโบ๊ะการันยี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานกลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านลูโบ๊ะการายี หมู่ 7 จำนวน 24,125.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานกลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านลูโบ๊ะการายี หมู่ 7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,125.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มคนรักสุขภาพบ้านลูโบ๊ะการันยี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุหมาด ล่าดี้
)
ผอ.สาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 168,005.74 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันห้าบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรศิริ ผิวเหลืองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมลทิพย์ สมัยอยู่หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ โต๊เอียดปลัดองค์การบริหารส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานันหลังจินายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,125.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มคนรักสุขภาพบ้านลูโบ๊ะการันยี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 075-5-00342-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานันหลังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ลงชื่อ
 
(
นายอุหมาด ล่าดี้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรศิริ ผิวเหลืองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน