กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อตรุ

ที่ 20/2562
วันที่ 15 มกราคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อตรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุริยา เชื้อช่วยชู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา เชื้อช่วยชู
)
กรรมการ/เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,267,916.62 บาท (สองล้านสองแสนหกหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยสิบหกบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปานจิตต์ ไหมงำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยพัฒน์ ภัทรศรีสงค์หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาลี นพภาพันธ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา ภู่เพชรนายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุริยา เชื้อช่วยชู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยพัฒน์ ภัทรศรีสงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา ภู่เพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภรณ์ บัวทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน