กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต

ที่ 01
วันที่ 11 ตุลาคม 2559

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บาโงสะโต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายส่งเสริมสุขภาพเด็กและเยาวชน ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ตำบลบาโงสะโต จำนวน 54,200.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ตำบลบาโงสะโต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,200.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดิศักดิ์มะแซกูเบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซาน มะดีเย๊าะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 652,794.96 บาท (หกแสนห้าหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ ซารีมะแซผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซาน มะดีเย๊าะหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ ซารีมะแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ ดอเล๊าะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06872813
ลงวันที่ 11 ตุลาคม 2559
จำนวนเงิน 54,200.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอดิศักดิ์มะแซกูเบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 2552604303
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ ดอเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด สมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฆอยรินทร์ ดอเล๊าะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงสะโต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน