กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส

ที่ 41/2562
วันที่ 7 มีนาคม 2562

เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองนราธิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองนราธิวาส ประจำปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 295,000.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อนุกรรมการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,432.00 บาท (สามพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านกิ๊ฟถ่ายเอกสาร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,194,111.19 บาท (สองล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยสิบเอ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปัทมา เมฆารัฐหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยิ นิเลาะนายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,432.00 บาท (สามพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านกิ๊ฟถ่ายเอกสาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก /รองนายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส

ลงชื่อ
 
(
นายธนาวิทย์ ไชยานุพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองนราธิวาส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรรณธินี ฉลองวงศ์นักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน