กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย

ที่ 01/2562
วันที่ 5 พฤศจิกายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โคกทราย จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โคกทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศรัณย์ จุลแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้ว
)
นักจัดการทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 661,311.10 บาท (หกแสนหกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบเอ็ดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้วนักจัดการทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรพร หนูนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายศรัณย์ จุลแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรพร หนูนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้วนักจัดการทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน