กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง

ที่ 4/2562
วันที่ 28 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไทรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลไทรทอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข จำนวน 20,040.00 บาท (สองหมื่นสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,040.00 บาท (สองหมื่นสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.ไทรทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุรารัตน์ กลามอ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก. แทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 146,058.75 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหกพันห้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวิตตา ยอดแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ไทรทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซือลาม กลามอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,040.00 บาท (สองหมื่นสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.ไทรทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซือลาม กลามอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง

ลงชื่อ
 
(
นายนิซูใฮมิง สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไทรทอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวิตตา ยอดแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน