กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ

ที่ 004/2562
วันที่ 22 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กายูบอเกาะ ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ จำนวน 62,000.00 บาท (หกหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,575.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวยาสณี หะยีลาเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาสณี หะยีลาเต๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.กายูบอเกาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 299,753.41 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบสามบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี สิงห์ลอปลัด อบต.กายูบอเกาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,575.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวยาสณี หะยีลาเต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702855
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาวีย๊ะ เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -ประชุมคณะกรรมการกองทุนและคณะอนุกรรมการกองทุน 2/2562 ค่าตอบแทนคณะกรรมการ 17 คน x 300 บาท = 5,100 บาท, ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ 18 คน x 200 บาท = 3,600 บาท,ค่าอาหารว่าง&เครื่องดื่ม 25 จำนวน 35 คน = 875 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น 9,575 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน