โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการบริการดูแลตามชุดสิทธิประโยชน์อย่างเพียงพอและมีประสิทธิภาพ
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) สำรวจและขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามเกณฑ์คะแนนประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนี บาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) พร้อมจัดส่งข้อมูลให้กับ สปสช. (2) ผู้จัดการระบบ(CM) และผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ (CG) ร่วมกัน จัดทำแผนการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Plan) (3) ประชุมผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (CG) เพื่อวางแผนการปฏิบัติงาน การจัดทำรายงาน การตรวจสอบประเมินผลและติดตามความก้าวหน้าการดำเนินงาน ประเมินผลความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่มีการเปลี่ยนแปลง (4) ทีมสหวิชาชีพ รพ.สทิงพระ และผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (CG) ดำเนินการปฏิบัติงานตามแผนการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Plan) (5) จัดทำเอกสารการเบิกจ่ายเงิน เอกสารบันทึกผลการปฏิบัติงาน การประเมินผลการดำเนินงาน ประชุมผู้เกี่ยวข้องในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Conference) (6) ประชุมนำเสนอปัญหาและหาแนวทางแก้ไข และ สรุปผลการปฏิบัติงานโครงการ /ประเมินผลโครงการ
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...