กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ

ที่ 02/2560
วันที่ 29 ธันวาคม 2559

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสากอ จำนวน 100,415.00 บาท (หนึ่งแสนสี่ร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสากอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววนิดา อาแวกือจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
หัวหน้าฝ่ายการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,805,809.93 บาท (หนึ่งล้านแปดแสนห้าพันแปดร้อยเก้าบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 625.00 บาท (หกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววนิดา อาแวกือจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552859546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน