กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่

ที่ 9/2562
วันที่ 5 มีนาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่ ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ลำใหม่ จำนวน 59,000.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.ลำใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,025.00 บาท (เจ็ดพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววัลลภา ทองคำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทน
)
ปลัด อบต./เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 605,512.51 บาท (หกแสนห้าพันห้าร้อยสิบสองบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ เจ๊ะหลงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,025.00 บาท (เจ็ดพันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววัลลภา ทองคำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ เจ๊ะหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิตาภา จันทร์เสนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าเบียประชุม คณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 16 คนๆ ละ 400 บาทเป็นเงิน 6,400 บาท ค่าเบี้ยประชุมผู้เข้าร่วมประชุมชี้แจงโครงการ จำนวน 1 คน เป็นเงิน 200 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 17 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 425 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น 7,025 บาท (เงินเจ็ดพันยี่สิบห้าบาท)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน