กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล

ที่ 5/2562
วันที่ 7 ธันวาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรูสะมิแล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โคงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล ปี2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล จำนวน 2,687,001.65 บาท (สองล้านหกแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งบาทหกสิบห้าสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,600.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) หจก.ดับเบิ้ลคลิ๊ก คอมพิวเตอร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเสะยูนุ เสะอาลี
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,641,991.65 บาท (สองล้านหกแสนสี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสะยูนุ เสะอาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรูสะมิแล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์นายก เทศมนตรีตำบลรูสะมิแล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,600.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ หจก.ดับเบิ้ลคลิ๊ก คอมพิวเตอร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลรูสะมิแล

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรชนก ดำล่อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน