กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์

ที่ 02/2560
วันที่ 7 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสืบสานภูมิปัญญาไทยในตำบลธารน้ำทิพย์ ( การนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพ ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ จำนวน 13,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอมร นิลรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 375,488.33 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าพันสี่ร้อยแปดสิบแปดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอมร นิลรัตน์หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา หนูแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยุต เหมวิเชียรปลัดเทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลังนายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,820.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 011612358478
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ลงชื่อ
 
(
นายอมร นิลรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามาณี ซียงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน