กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 002/2562
วันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลยามู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลยามู จำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,750.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะตอเพ็ม เฆดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางบุษบา แวหะมะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 432,537.19 บาท (สี่แสนสามหมื่นสองพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัดอ อบต.ยามู รักษาราชกาน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลลุตรรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางบุษบา แวหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,750.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมะตอเพ็ม เฆดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็งเจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัด อบต.ยามู รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน