กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห

ที่ 13/2562
วันที่ 30 พฤศจิกายน 2561

เรียน นายกเทศมนตีเมืองคลองแห

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนคลองแหใส่ใจ ต้านภัยโรคชิคุนกุนยา โรคไข้เลือดออกและโรคที่เกิดจากยุง ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.สัมพันธ์,รพ.สต.คลองแห จำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.สัมพันธ์,รพ.สต.คลองแห มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรพงษ์ บริรักษ์ ประธานอาสาสมัครสาธารณสุข นางอุดมรัตน์ หมุยจินดา รองประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ จันทร์ศิริ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 9,620,624.76 บาท (เก้าล้านหกแสนสองหมื่นหกร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 150,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตีเมืองคลองแห
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย เหล่าพิทักษ์วรกุลปลัดเทศบาลเมืองคลองแห
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 150,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุรพงษ์ บริรักษ์ ประธานอาสาสมัครสาธารณสุข นางอุดมรัตน์ หมุยจินดา รองประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010342693454
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ซุ้นสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 150,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 150,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน