กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการคืนวันฟ้าใส ให้กับผู้สูงอายุ ผู้ด้อยโอกาส และผู้พิการ ในเขตเทศบาลตำบลปะลุรู ประจำปีงบประมาณ 2562 เพื่อถวายเป็นพระราชกุศลแด่ พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 62-L8369-01
วันที่ 4 ธันวาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคืนวันฟ้าใส ให้กับผู้สูงอายุ ผู้ด้อยโอกาส และผู้พิการ ในเขตเทศบาลตำบลปะลุรู ประจำปีงบประมาณ 2562 เพื่อถวายเป็นพระราชกุศลแด่ พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลปะลุรู จำนวน 437,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 437,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 93,835.11 บาท (เก้าหมื่นสามพันแปดร้อยสามสิบห้าบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์ แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 437,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์ แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 437,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 437,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซี อุตรสินธุ์นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 437,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซี อุตรสินธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 437,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 437,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo