กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง

ที่ 002/2560
วันที่ 3 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละไกรทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กไทยดูดี มีพลานามัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไม้แก่น จำนวน 20,800.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไม้แก่น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,800.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมีลามูซอลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีลามูซอลี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 991,317.02 บาท (เก้าแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันสามร้อยสิบเจ็ดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรัญญาหนูแก้วปลัดอบต.ตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมัดอัสลามฮาแวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12833771
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 20,800.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมีลามูซอลี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 018112545983
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมัดอัสลามฮาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละไกรทอง

ลงชื่อ
 
(
นางมาลีศุกร์เพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ตะโละไกรทอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิศนีย์ เจะสนิจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน