กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 16/2560
วันที่ 3 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม. แนวใหม่ใกล้ใจชาวเจ๊ะเห ปี 2560 เขตเทศบาลเมืองตากใบ อำเภอตากใบ จังหวัดนราธิวาส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตากใบ จำนวน 45,630.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลตากใบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,630.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกูนูรไอณี พระพิทักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
ผู้ส่งเบิกเงินกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,769,179.21 บาท (สามล้านเจ็ดแสนหกหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมัลวาซีศิริฮาซันผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลังเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงินรองปลัดเทศบาลเมืองตากใบรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตาราแวดือราแมนายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,630.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวกูนูรไอณี พระพิทักษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตาราแวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวภา วัฒนชนม์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะผู้ส่งเบิกเงินกองทุนฯฝ่ายเบิกจ่ายเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน