กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 3/2562
วันที่ 11 ธันวาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผูู้ป่วยต่อเนื่อง ในคลีนิคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม รพสต บ้านพังกิ่ง จำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม รพสต บ้านพังกิ่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนูญ หนูทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรุณี ปราบกรี
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 176,586.49 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบหกบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสงนายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนธนาคาร
ลงวันที่ 11 ธันวาคม 2561
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนูญ หนูทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ลงชื่อ
 
(
นายบำรุง หนูอักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : รับเงินผ่านบัญชีธนาคาร ชมรม อสม รพสต บ้านพังกิ่ง เลขที่ บัญชี 398 -2-012818
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน