กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลระโนด

ที่ 12/62
วันที่ 17 ธันวาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลระโนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลระโนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในชุมชนหัวเค็ด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุกัลยาภรณ์ จูงพงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดา ช่อสม
)
หัวหน้าอนุกรรมการงานธุรการ/งานคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 319,254.55 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบสี่บาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุทิพย์ หนูดวงผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดา ช่อสมหัวหน้าอนุกรรมการงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลระโนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชิดชัย อัมรินทร์ปลัดเทศบาลตำบลระโนด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกียรติศักดิ์ ตันธนกุลนายก เทศมนตรีตำบลระโนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุกัลยาภรณ์ จูงพงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกียรติศักดิ์ ตันธนกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลระโนด

ลงชื่อ
 
(
นางพรเพ็ญ แสงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดา ช่อสมหัวหน้าอนุกรรมการงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเพื่อจ่ายเงินค่าใช้จ่ายตามโครงการรณรงค์ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในชุมชนหัวเค็ด จ่ายให้ นางสุกัลยาภรณ์ จูงพงศ์
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน