กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส

ที่ 3/2562
วันที่ 24 ธันวาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลาเส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านกะุลาเส จำนวน 8,142.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านกะุลาเส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,142.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงกองทุนหมุนเวียนบัตร ประกันฯ สอ.บ.กะลาเส โดย นายชาติชาย สุทธิธรรมานนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุทธิธรรมานนท์
)
ผู้อำนวยการ รพ.สต.บ้านกะลาเส
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,905,199.14 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเก้าบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,142.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเย็นจิตร พูดเพราะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,142.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,142.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ตี้ฮ้อนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18735124
ลงวันที่ 24 ธันวาคม 2561
จำนวนเงิน 8,142.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสี่สิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงกองทุนหมุนเวียนบัตร ประกันฯ สอ.บ.กะลาเส โดย นายชาติชาย สุทธิธรรมานนท์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ตี้ฮ้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะลาเส

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,142.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,142.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณ์ฐิรัชฎิ์ เม่งเอียดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน