กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง

ที่ 62-L3032-05-23
วันที่ 27 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง จำนวน 95,322.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันสามร้อยยี่สิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรุสนี หะยีเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรุสนี หะยีเต๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 60,294.95 บาท (หกหมื่นสองร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหัสนี นิสนินักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอุเซ็ง มะลีผอ.กองช่าง รก.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 275.00 บาท (สองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางรุสนี หะยีเต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0118122818
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นา่งสาวต่วนมารีนี เด่นอุดมเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน