กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระดังงา

ที่ 2/2560
วันที่ 7 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระดังงา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาและเอดส์ในวัยรุ่น ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.กระดังงา จำนวน 23,850.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.กระดังงา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,850.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เพื่อโอนเข้าบัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพสถานีอนามัยตำบลกระดังงา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจินต์ไตรวิชช์ปัญญา
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 797,186.17 บาท (เจ็ดแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบหกบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจินต์ไตรวิชช์ปัญญาผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปฐมพรอิสระพานิชหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนทวรรณแก้วมรกฎปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรมไชยแก้วนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 7 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 23,850.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เพื่อโอนเข้าบัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพสถานีอนามัยตำบลกระดังงา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสทิงพระบัญชีเลขที่ 017912554188
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุธรรมไชยแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา

ลงชื่อ
 
(
นายปฐมพรอิสระพานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกระดังงา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจินต์ไตรวิชช์ปัญญาผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน