กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 6/2562
วันที่ 25 ธันวาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กผอมต้องเพิ่ม เด็กอ้วนต้องลด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านวังลำ จำนวน 13,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านวังลำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านวังลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวาย
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 350,342.37 บาท (สามแสนห้าหมื่นสามร้อยสี่สิบสองบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ ชีประวัติชัยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิพย์อำพร คำศรีเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,125.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านวังลำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ ชีประวัติชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo