กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 19/2562
วันที่ 27 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี จำนวน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,700.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวาย
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 259,560.15 บาท (สองแสนห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยหกสิบบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ ชีประวัติชัยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิพย์อำพร คำศรีเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,700.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ ชีประวัติชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูล กวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo