กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 1/2562
วันที่ 26 ธันวาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่าตอบแทนคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ หรือคณะทำงาน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ จำนวน 10 ราย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรียาภรณ์ เกียงเอีย
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,170,949.86 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าร้อยสี่สิบเก้าบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธฤต ศรีเพชร์หน่วยงานหน่วยคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22173446-22173455
ลงวันที่ 26 ธันวาคม 2561
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ จำนวน 10 ราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นายไพฑูรย์ อัตบุตร 2. นางนงเยาว์ สองสัน 3. นางอุไรวรรณ สิงห์แก้ว 4. นายสหัส บัวแก้ว 5. นางภาสินี ด้วนรู้ที่ 6. นายวิวัฒน์ แก้วพิทักษ์ 7. นางอุ่นใจ ศิริพันธ์ 8. นายภูวดล ดวงคงทอง 9. นายนิธิณัฏฐ์ เครือเตียว 10. นางระนอง ชูสุวรรณ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน