กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2562

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา

ที่ 19/2562
วันที่ 31 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน จำนวน 62,800.00 บาท (หกหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุบล สาสุธรรม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุคล แนมน้อย
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 543,544.62 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสามพันห้าร้อยสี่สิบสี่บาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรา บุญชูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมิตร สุวรรณวงศ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุบล สาสุธรรม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวภัทร รักชุม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองหลา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายดุรงค์ ขาวจันทร์ประธานกองทุนสุขภาพตำบล อบต. คลองหลา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน