กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 2/2562
วันที่ 16 มกราคม 2562

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตากใบ และพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเทศบาลเมืองตากใบ จำนวน 137,200.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเทศบาลเมืองตากใบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอรัณย์ อารอมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,928,876.90 บาท (สามล้านเก้าแสนสองหมื่นแปดพันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงินรองปลัดเทศบาลเมืองตากใบรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิบาล อันทานุวัฒน์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแมนายกเทศมนตรีเมืองตากใบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12368966
ลงวันที่ 16 มกราคม 2562
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอรัณย์ อารอมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองตากใบ

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวภา วัฒนชนม์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอซียาตี เจ๊ะมุนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน