กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม

ที่ 10/2562
วันที่ 18 มิถุนายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองม่วงงาม ประจำปี 2562 (แผนงานที่ 4) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองม่วงงาม จำนวน 173,390.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองม่วงงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,700.00 บาท (สามหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายถวิล เรืองศิลป์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทวรรณ แก้วละเอียด
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,999,284.60 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนเก้าหมื่นเก้าพันสองร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปทุม จินดาวงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโรหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,700.00 บาท (สามหมื่นสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายถวิล เรืองศิลป์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการอบรมให้ความรู้ เพื่อพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองม่วงงาม
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน