กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ

ที่ 12/60
วันที่ 25 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศในเยาวชนมุสลิม (อสม.ตำบลสากอ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลสากอ จำนวน 104,150.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลสากอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 53,600.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
หัวหน้าฝ่ายการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,609,991.47 บาท (หนึ่งล้านหกแสนเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 53,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 53,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 53,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 53,600.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552859546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 53,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 53,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน