กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน

ที่ 5/2562
วันที่ 21 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ ส่งเสริมการคัดแยกขยะ ลดพาหะนำโรค ประจำปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ้านสวน จำนวน 25,220.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ้านสวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,220.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ้านสวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอมรรัตน์ จันคง
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 839,759.13 บาท (แปดแสนสามหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบเก้าบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมร สังข์ทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมทรงประยูรวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิจักขณ์ อินทรสมบัติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29968744
ลงวันที่ 21 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 25,220.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ งานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ้านสวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิจักขณ์ อินทรสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสมร สังข์ทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมร สังข์ทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน