กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะยอ

ที่ 11/2562
วันที่ 15 มกราคม 2562

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะยอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหมู่บ้านนำร่องต้นแบบ ลด ละ เลิก การใช้โฟมบรรจุอาหาร ม.7,8,9 ต.เกาะยอ ปีงบประมาณ 2562 รพ.สต.บ้านท่าไทร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านท่าไทร ต.เกาะยอ อ.เมือง จ.สงขลา จำนวน 15,280.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านท่าไทร ต.เกาะยอ อ.เมือง จ.สงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,280.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านท่าไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติยา จุทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 996,390.39 บาท (เก้าแสนเก้าหมื่นหกพันสามร้อยเก้าสิบบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล ดุกหลิ่มผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐปภัสร์ มีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณลิต พรหมหมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำรพ เสาวคนธ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,280.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านท่าไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคำรพ เสาวคนธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติยา จุทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัจจิมา เพชรศรีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน