กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี

ที่ 23/2562
วันที่ 14 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม คุ้มครองผู้บริโภคด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพในร้านขายของ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางดี จำนวน 4,600.00 บาท (สี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,600.00 บาท (สี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. สอ. ต.บางดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 230,890.74 บาท (สองแสนสามหมื่นแปดร้อยเก้าสิบบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนงเยาว์ สิทธิชัยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ เลิศประดับพรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท ชูเมืองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,600.00 บาท (สี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. สอ. ต.บางดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ เลิศประดับพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนา กลับขันนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน